Рефлюкс эзофагит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Описание и причины ГПОД

скопление жидкости в брюшной полости (асцит), ожирение; у новорожденных при незрелости мышц нижней части пищевода; тесная одежда (пояса, корсеты); лекарственные препараты (блокаторы кальциевых каналов, холинолитики, нитраты); некоторые продукты (шоколад, кофе, мята, жирное, острое, жареное); грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; табакокурение; стеноз пилородуоденального отверстия; стрессовые состояния, положение на рабочем месте (в наклоне); частый упорный кашель.

Симптомы этой болезни можно обнаружить примерно у половины взрослого населения.

хирургические вмешательства вблизи пищеводного отверстия диафрагмы (ваготомия, резекция желудка, наложение стомы, гастрэктомия); наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы; спазм или стеноз пилорического отдела желудка; вредные привычки (алкоголизм, курение); медикаменты, снижающие тонус пищеводного сфинктера; хеликобактер-ассоциированный гастрит; ожирение и сопутствующая недостаточность сфинктера; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; системные заболевания (склеродермия); период беременности; наличие желудочно-пищеводного рефлюкса; инфекционные заболевания (чаще у больных с иммунодефицитом на лечении глюкокортикостероидами, иммуносупрессорами, химиотерапия). Вызывается грибками рода Кандида, вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом. развивается после приема большого количества пищи; не вызывает неприятных ощущений;

Как отличить эзофагит от других заболеваний

Принимая во внимание, что симптомы, характерные для описываемого недуга, могут наблюдаться и при некоторых других патологиях внутренних органов, не имеющих отношения к эзофагиту и требующих совсем другого лечения, необходимо уточнить некоторые нюансы.

Боль при эзофагите ощущается не в животе, а сразу за грудиной, в груди. Обычно изжога – это основной признак описываемого заболевания. Если же вместе со жжением в груди у вас появляются сильная слабость, головокружение и одышка, то вернее предположить, что налицо не эзофагит. Если жжение в груди появляется от физической нагрузки, то это может быть и признаком стенокардии.

Классификация

Аксиальная (скользящая) грыжа – отмечается у большинства больных рефлюкс-эзофагитом. В данной ситуации кардия располагается выше отверстия диафрагмы для трахеи, поэтому происходит резкое нарушение функции ее замыкания. Параэзофагеальная грыжа пищевода – отличается отсутствием смены положения кардии, выходом дна и большой кривизной желудка в случае рефлюкс-эзофагита. Короткая трахея – чаще всего встречается в качестве дополнения к скользящей грыже и становится следствием спазма и воспалительного процесса на стенке трахеи.

Симптоматика ГПОД с эзофагитом

Все случаи воспаления пищевода в медицине систематизированы, что помогает, ориентируясь на длительность заболевания, его тяжесть и место патологического процесса, поставить точный диагноз. Так, в зависимости от того, каков характер болезни, эзофагит делится на острый и хронический.

По степени тяжести заболевания выделяют катаральный (то есть поверхностный) и эрозивный (в этом случае у больного затронуты глубокие слои слизистой оболочки) эзофагит. В зависимости от расположения воспаленной области в слизистой пищевода недуг бывает тотальный (если поражен весь пищевод), проксимальный (воспален верхний отдел) и дистальный рефлюкс-эзофагит (патология в нижнем отделе пищевода).

Чаще с момента начала ГЭРБ и до обращения за медицинской помощью проходит от 1 до 3 лет. Поэтому сложно проследить, как развилась болезнь и достоверно установить причину.

Выделяют 4 степени заболевания рефлюкс-эзофагита.

При А степени зона поражения слизистой оболочки пищевода не более 5 мм в диаметре и ограничена складками. В степень. Одно или несколько дефектов слизистой более 5 мм в диаметре, ограничены складками слизистой оболочки. С степень. Характеризуется одним или несколькими поражениями слизистой в пределах 2 и более складок, но окружность пищевода поражена менее, чем на 75%. При D степени определяется наличие одного или нескольких дефектов слизистой с распространением на 75% и более по окружности пищевода.

Выделяют острый и хронический рефлюкс эзофагит.

Острый развивается после ожогов слизистой, при нарушении нормальной функции желудочно- кишечного тракта, недостаточности нескольких витаминов в организме, инфекционных болезнях. Чаще острый эзофагит затрагивает нижний отдел пищевода, по морфологическим признакам в основном неэрозивный, и сочетается с заболеваниями желудка. Вылечить эзофагит на этой стадии относительно несложно. Хронический рефлюкс-эзофагит может иметь 2 варианта начала: как не долеченный острый эзофагит и как первично- хронический процесс. Часто развивается при длительном употреблении в пищу острых и грубых продуктов, алкоголизме.

Как и все хронические заболевания, хронический эзофагит характеризуется обострениями и периодами ремиссии. Если лечить заболевание недостаточно или не своевременно, то на стенках пищевода могут образоваться рубцовые изменения.

катаральный рефлюкс эзофагит или поверхностный; отечный; эрозивный рефлюкс эзофагит; геморрагический; псевдомембранозный; эксфолиативный; некротический; флегмонозный.

В медицине существует несколько видов рефлюкс-эзофагита которые отличаются не только симптомами, но и степенью поражения пищевода и слизистой оболочки.

1. Катаральный.

” alt=””>

Катаральный рефлюкс-эзофагит характеризуется отечностью внутренних тканей пищевода и воспалением его стенок. В нормальном состоянии стенки пищевода имеют розовый цвет с небольшой складчатостью.

При катаральном эзофагите слизистая оболочка воспаляется и становиться насыщено красного цвета, покраснения сопровождаются отеком пораженных участков. Это обусловлено скоплением кровяных клеток в подслизистом слое, которые реагируют на раздражающие факторы.

Такая патология хорошо диагностируется при рентгенологическом исследовании больного.

2. Эрозивный.

Эрозивный рефлюкс часто сопровождается острыми инфекциями и проявляется образованием множественных язв на слизистой оболочке пищевода. Данная модификация рефлюкс-эзофагита встречается реже чем катаральный рефлюкс, но степень поражения тканей значительно больше.

На ранних стадиях заболевание может не иметь явных симптомов, любые его проявления больной списывает на проблемы с пищеварением. Если вовремя не начать лечение, заболевание влечет за собой массу осложнений, среди которых: кровотечения, рвота алой кровью или в виде «кофейной гущи», стеноз (сужение стенок) пищевода.

3. Билиарный.

4 Терапия начальной стадии

нормализовать стиль жизни; специальная диета; траволечение. отказаться от курения; не злоупотреблять алкогольными напитками: скорректировать вес тела; поднять изголовье кровати (делать это при помощи дополнительных подушек не рекомендуется, так как сильный перегиб в области талии только усилит рефлюкс); в течение 2 часов после приема пищи избегать сдавливания области талии; не напрягать пресс после еды; нормализовать дефекацию; избегать стрессов; вести активный образ жизни.

Симптомы

Независимо от этиологии воспаление пищевода специалисты определяют общим термином «эзофагит». Что это патологическое состояние собой представляет? Какие симптомы могут указать на наличие недуга? Как с ним бороться? Все это мы обсудим в статье.

Эзофагит — распространённое заболевание пищевода. характеризующееся воспалением его слизистой оболочки. Воспаление может развиваться в результате термических и механических повреждений слизистой, инфекций, химических ожогов. По характеру течения различают острый и хронический эзофагит.

Острый эзофагит

механическое повреждение его слизистой оболочки при проглатывании инородных тел, твердых корочек хлеба, рыбьих костей и т.п. при многократных промываниях желудка; термическое воздействие в результате употребления слишком горячей пищи или жидкости; инфекционные заболевания — грипп. корь. скарлатина, дифтерия, тиф и пр. жжение по пищеводу ; отрыгивание кислого содержимого или воздуха; неприятный запах изо рта; заболевания ротовой полости; жжение и боль за грудиной, иногда слева («стенокардическая» боль).

Диагностика

Все описанные выше виды заболевания имеют общие признаки, которые должны заставить заболевшего заподозрить эзофагит. Симптомы и лечение данной патологии мы рассмотрим ниже. Терапия должна осуществляться только под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Как правило, первое, на что обращают внимание пациенты, – это изжога или загрудинные боли, которые появляются после еды или на голодный желудок. Обычно они усиливаются при наклонах вперед, поднятии тяжести, по ночам (в положении лежа). В тяжелых случаях изжога принимает постоянный характер.

Наиболее ясная картина болезни ГПОД выясняется при аппаратном обследовании.

контрастный рентген с сульфатом бария — для исследования функциональных способностей сфинктерной мышцы, стенок пищевода и желудка; эзофагоскопия — для визуального внутреннего осмотра просвета верхних отделов ЖКТ; биопсия — для анализа отобранной ткани с пораженного места с целью проведения гистологического исследования, чтобы исключить рак; pH- метрия пищевода — для расчета кислотности содержимого желудка и в просвете пищевода; эзофагоманометрия — для оценки сократительной функции кардии, перистальтической активности пищевода и их общего взаимодействия.

В зависимости от характера изжоги и боли за грудиной врач может принять решение о проведении дополнительного осмотра пациента с грыжей и эзофагитом кардиологом для исключения ишемического поражения сердца. Для исключения фоновых патологий сдаются анализы крови, кала и мочи.

Диагностика рефкюкс-эзофагита включает в себя осмотр у гатроэнтеролога и сдачу анализов крови и мочи. Учитывая тот фактор, что заболевание может появиться на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, следует провести комплексное обследование всего желудочно-кишечного тракта и грудной полости. В первую очередь, больному делают рентген пищевода с бариевой взвесью.

Манипуляция проводится на голодный желудок, перед процедурой больному необходимо употребить контрастную смесь, которая поможет получить точный снимок. Если во время проглатывания раствора произойдет заброс вещества в пищевод — это первый признак наличия рефлюкса.

Дальнейшая диагностика заключается в проведении биопсии слизистой оболочки пищевода и эзофагоскопии (исследования пищевода). Врач проводит измерение уровня кислотности в просвете желудка и пищевода. В качестве дополнительной методики проводится манометрическое исследование пищеводных сфинктеров чтобы выявить наличие тонуса.

Основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы — рентгенологическое исследование (рис. 1).

Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи. При аксиальной грыже в грудную полость смещена вся область желудочно-пищеводного перехода и часть желудка пролабирует в заднее средостение.

Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и, прежде всего, рефлюкс-эзофагита.

” alt=””>

Рис. 1. Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Часть желудка находится выше диафрагмы (указана стрелкой). 

Эндоскопическое исследование также весьма важно, так как позволяет выявить недостаточность кардии, оценить тяжесть эзофагита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания. По эндоскопической классификации различают четыре степени рефлюкс-эзофагита: 1) лёгкий; 2) средней тяжести; 3) тяжёлый; 4) пептическая стриктура пищевода. 

Ценный функциональный метод диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы — эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Важным методом диагностики представляется рН-метрия, особенно 24-часовая, которая даёт возможность получить достоверную информацию о частоте и длительности эпизодов эзофагеального заброса, их зависимости от положения тела, приёма пищи, времени суток и т.п.

Лечение 

Главная задача – устранить причины заболевания, а в дальнейшем пациенту необходимо соблюдать строгую диету. Речь идет об употреблении мягкой протертой пищи, которая должна иметь комнатную температуру.

Из рациона исключаются все продукты, раздражающие слизистую оболочку пищевода, включая и содержащие большое количество клетчатки, а также жареные блюда, газированную воду и алкоголь. Курение для страдающих данным недугом опасно.

Пациентам с диагнозом «эзофагит» лекарства, оказывающие влияние на тонус пищеводного сфинктера, назначаются по предварительному согласованию с лечащим врачом. Это могут быть седативные препараты или транквилизаторы, простагландины и так далее.

Больным желательно спать на кровати с высоким изголовьем, не носить тесную одежду, стараться не ложиться после еды и реже наклоняться.

При отсутствии стеноза, перфорации, кровотечения и тому подобного прогноз лечения хронической формы заболевания благоприятен. Как правило, принимают препараты, блокирующие выработку кислоты, противогрибковые или противовирусные лекарственные средства, антибиотики.

Назначаются также и болеутоляющие медикаменты. Для снижения воспалительного процесса рекомендуются кортикостероиды.

При затруднениях глотания больному проводят внутривенное питание. В случаях если заболевание обусловлено наличием грыжи пищеводного отверстия в диафрагме, проводится операция.

Хирургическое вмешательство оправдано также при безуспешном консервативном лечении, наличии осложнений в виде кровотечений или стриктуры и при развитии такой опасной патологии как «пищевод Барретта». Консервативную терапию неплохо сочетать с народными рецептами, помогающими облегчить состояние пациента.

Народное лечение эзофагита – это, как правило, рецепты, направленные на снятие воспаления, облегчение болезненных проявлений и устранение изжоги. Так, для восстановления слизистой пищевода целители рекомендуют принимать отвар из душицы, листьев ореха и коры дуба.

Их смешивают в равных пропорциях и старательно измельчают. Одну десертную ложку смеси нужно залить кипятком и подержать в течение пятнадцати минут на водяной бане.

Принимают этот отвар теплым, по две столовые ложки перед едой или сразу после нее.

Для того чтобы снять отек, вызванный воспалительным процессом, принимают смесь из душицы, ольхи и иван-да-марьи. Их смешивают в одинаковых количествах и измельчают. Так же, как и в предыдущем рецепте, ложку смеси, залитую горячей водой, выдерживают на водяной бане и принимают до семи раз в сутки.

Отлично снимает воспаление и алоэ. Его употребляют, смешивая с медом или без него, просто рассасывая кусочек очищенного листа. И хотя будет не очень вкусно, зато данное средство поможет весьма эффективно.

” alt=””>

От боли в желудке спасет корень болотного аира. Одну чайную ложку измельченного корня заливают стаканом кипятка и дают остыть. Процедив, принимают еще теплым по половине стакана за полчаса до еды. И помните, что в течение дня нужно выпить не менее двух стаканов этого настоя.

Прием лекарственных препаратов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) направлен на защиту слизистой оболочки пищевода, нормализацию пищеводного клиренса и снижение разрушающих свойств рефлюктата. Пациентам назначаются прокинетики, антисекреторные препарата (ингибиторы протонной помпы) и антациды.

Наиболее эффективными средствами при рефлюксе являются препараты, относящиеся к группе ингибиторов протонной помпы: эзомепразол, омепразол, панторазол и рабепразол. Их прием не ограничивается длительностью курса лечения, их компоненты не имеют противопоказаний, пациенты могут принимать их на протяжении нескольких месяцев (если на это есть показания врача).

Одним из действенных прокинетиков считается мотилиум. Его назначают практически при всех видах рефлюкс-эзофагита. При катаральном эзофагите курс лечения составляет около месяца, при эрозивном — полтора-два месяца. Если за этот период не наступает улучшения здоровья пациента, прием препарата может быть продлен до трех месяцев и более.

Невсасывающиеся антациды разделяют на три поколения. В состав первого входит алюминия фосфат с антисептиком, второго — алюминиево-магниевые антациды, третье поколение состоит из алюминиево-магниевых антацидов с анальгинатами.

Тип препарата назначается лечащим врачом в зависимости от степени поражения пищевода и стадии заболевания. Зачастую длительность лечения антацидами длится один-два месяца, при периодическом проявлении симптомов — препарат принимают по мере необходимости.

Лечение при помощи народной медицины является альтернативным методом избавления от заболевания и может применяться в комплексе с медикаментозной терапией. Существует множество рецептов, которые помогут снять основные проявления симптомов.

Среди них употребление чаев, настоек и сока из растений. Категорически запрещается употреблять настойки и отвары, содержащие спирт и другие алкогольные компоненты.

Сок алоэ

 Доступным и проверенным средством от рефлюкса является свежевыжатый сок алоэ. Перед каждым приемом пищи и натощак, необходимо выжать в чайную ложку сок растения и выпить. Активное вещество алоэ создает обволакивающий эффект и защищает слизистую оболочку пищевода.

Отвар из семян льна

 Чтобы снизить уровень кислотности в желудке, нужно приготовить отвар из семян льна. На один литр воды взять треть стакана льна и довести до кипения. Смеси дать настояться и остыть. Употреблять настойку по две столовые ложки перед едой.

Лечение рефлюкс-эзофагита необходимо начинать сразу же после появления первых симптомов заболевания. Устранив причины недомогания, можно не только избавиться от чувства жжения, но и избежать осложнений. Следует учесть, что только ранние стадии болезни поддаются лечению, хроническая форма заболевания неизлечима.

(Всего 226, сегодня 1)

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных мероприятий. Необходимо соблюдать режим приёма пищи, избегать переедания, не рекомендуются тяжёлые физические нагрузки, ношение тугой одежды.

Из лекарственных препаратов используют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол и др.), прокинетики (например, домперидон), антацидные средства (алгелдрат магния гидроксид, алюминия фосфат и др.).

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых консервативных мероприятий проводят бужирование пищевода, чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероприятий.

Наиболее целесообразная операция — фундопликация по Ниссену (рис. 2).

При этой операции производят выделение правой и левой стенок пищевода, клетчатку позади него тупо разделяют, ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами, накладываемыми позади пищевода с предварительно введённым в его просвет толстым зондом.

” alt=””>

Затем выполняют мобилизацию дна и верхней части большой кривизны желудка, короткие желудочные артерии пересекают. Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд, образуя циркулярную манжетку.

Задний лоскут подшивают двумя—тремя узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода, с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки.

Подобную операцию в настоящее время выполняют путём лапароскопии.  

Рис. 2. Схема операции фундопликации по Ниссену, применяющейся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите: а — низведение пищевода и наложение швов на переднюю и заднюю стенки дна желудка с захватыванием его стенки; б — после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода. 

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, крурорафию. Операцию завершают фундопликацией.

4 Терапия начальной стадии

Прокинетики — Димелиум, Мотилиум и Гексал. Применение направлено на стимулирование ЖКТ. Антациды — Альмагель, Маалокс. Действие ориентировано на понижение кислотности. Противоязвенные или антисекреторные — Зантак, Омепразол, Эпикур и Ульфамид. Лекарства снижают выработку хлоридной кислоты.

Схема лечения, курс терапии определяются индивидуально. Для лучшего эффекта используются народные методики

8 Профилактические меры

Если рефлюкс-эзофагит, обусловленный ГПОД, не поддается консервативному лечению, показана операция, направленная на устранение грыжи с восстановлением замыкательной функции сфинктерной мышцы. При отсутствии осложнений прогноз — благоприятный.

Если эзофагит протекает в острой коррозивной форме, имеются абсцессы или флегмоны пищевода, исход — неблагоприятный, а лечение длительное и трудоемкое. Хроническая форма рефлюксного эзофагит переводится в стадию стойкой ремиссии, если лечение проводится своевременно и систематически.

Отказаться от самолечения. Пить только прописанные врачом лекарства, запивая их стаканом воды. Не употреблять алкоголь, не курить. Исключить из меню шоколад, жирные продукты, цитрусовые, томаты и кофеин. Носить просторные вещи и нижнее белье из натуральных тканей. Не спать в строго горизонтальной плоскости. Изголовье должно быть приподнятым. Сбросить лишние килограммы. Своевременно проходить профилактические осмотры и лечить выявленные патологии. нормализовать качество, количество, калорийность питания; следить за весом; тренировать мышцы пресса; отказаться от вредных привычек; оборудовать эргономичное спальное место; соблюдать периодичность питания; нормализовать сон.

Рефлюкс эзофагит в начальной стадии — обратимое состояние.

Диета

Питание при рефлюкс эзофагите является скорее лечебным. Как и при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, оно должно быть дробным (до 5-6 раз в сутки). Желательно осуществить последний прием пищи за 3-4 часа до сна.

кофе с чаем; алкоголь с газировкой; бобовые культуры; блюда из фаст-фуда; шоколад; острые приправы и специи; консервы, копчености; жаренное и жирное; кислые овощи, соки; маринады, соленья. нежирные молочные продукты; некрутые вареные яйца; слизневые каши на воде; вчерашний хлеб из пшеничной муки; паровые котлеты из нежирных сортов мяса; вареные овощи; запеченная рыба без использования масла. дробным; малопорционным; с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа; с исключением перееданий. правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару; легкой, мягкой, полужидкой; исключить некоторые продукты.

Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.

Для нормализации состояния при начальной стадии рефлюкс эзофагита рекомендуется специальная диета и правильный режим питания.

избегать переедания — регулярно питаться (не менее 4-5 раз в день) малыми (не более 300 г.) порциями; ужин должен быть легким и не позднее 2 часов до сна; блюда употреблять термически нейтральные; избегать продуктов и лекарств, понижающих мышечный тонус желудка и сфинктера; исключить острые, маринованные, консервированные продукты; блюда готовить на пару, варить, тушить, запекать; ограничить употребление соли до 8-10 г. еду не запивать, общий объем жидкости не должен превышать 1.5 л; тщательно пережевывать пищу. продукты, повышающие кислотность; продукты с большим содержанием животных жиров и углеводов; продукты, раздражающие слизистую. свежий хлеб из муки белых сортов, кислый ржаной; кондитерские изделия, выпечка, сдоба; концентрированные мясные, рыбные и грибные бульоны; жирное мясо и рыба; консервированные продукты; копчености, колбасы; фаст-фуд; цельное молоко, сливки, кислый кефир; овощи с грубыми волокнами (баклажаны, капуста, редис, репа); пряности; полуфабрикаты, содержащие скрытые жиры; твердые сорта сыра высокой жирности; желтки яиц, варенные крутые и жареные яйца; некоторые сорта круп с повышенным содержанием клетчатки и вызывающие газообразование; газированные сладкие напитки; крепкие кофе и чай; кислые напитки и ягоды; цитрусовые и кислые фрукты.

Рекомендуются продукты, которые легко усваиваются и быстро эвакуируются из организма. Диета должна соблюдаться не только в период обострения и появления симптомов, а постоянно. Калорийность блюд на 1 прием пищи не должна превышать 500 кКал. Можно дополнительно принимать витамины и комплексы микроэлементов.

В период лечения рефлюкс-эзофагита необходимо придерживаться строгой диеты. Пациенту рекомендуется употреблять отварную пищу, блюда приготовленные на пару, нежирные тушеные продукты.

” alt=””>

Питание должно быть дробным, а порции маленькими. Лучше есть пять-шесть раз в день, но понемногу, чем наедаться до отвала.

” alt=””>

Последний прием пищи не меньше чем за три часа до сна. После еды нельзя сразу ложиться, первые полчаса необходимо находиться в вертикальном положении, полезными будут прогулки на свежем воздухе.